Burmistrz Miasta Żary  
                                      pl. Rynek 1-5
                                      68-200 Żary

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ...................................................................................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ....................................................................................................................................................

4. Numer telefonu: ...........................................................................................................................................................................

5. NIP: ….........................................................................................................…REGON…………………………………………

6. Adres do korespondencji: .............................................................................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .............................................................................................................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: ...........................................................................................................................

3. Data urodzenia młodocianego pracownika: ..................................................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ...............................................................................................................................................................................................................
 6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu, w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ........................................................................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego:………………………….

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika ........................................................, to jest ………… miesięcy ………… ..dni.
                                                                                                 od-do

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w danym zawodzie, tj.                            36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania  umowy o pracę:…………………………………………….
   ........................................................................................................................................................................................................... 
   ……………………………………………………………………………………………………………………………………...

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania określonej pracy*):

……………………………………………………………………………………………………………………………………...
    
12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: .....................................................................................

III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	kopie dokumentu potwierdzającego zatrudnienie na umowę o pracę osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej u pracodawcy,
•	kopie umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	kopię świadectwa ukończenie przez pracownika młodocianego gimnazjum lub zasadniczej szkoły zawodowej,
•	kopie świadectwa pracy młodocianego pracownika,
•	kopie świadectwa pracy poprzedniego pracodawcy – w przypadku zmiany pracodawcy w czasie trwania nauki,
•	kopie dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia - w przypadku zmiany umowy,
•	kopie dokumentu potwierdzającego zdanie egzaminu z przygotowania zawodowego przez pracownika młodocianego z wynikiem pozytywnym zgodnie z  przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania – zaświadczenie (oryginał) albo dyplom lub świadectwo,
•	kopie dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	dokument, z którego wnika, że wniosek składany jest przez osobę uprawnioną do działania w imieniu podmiotu ubiegającego się                               o dofinansowanie, np. pełnomocnictwo – w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika lub odpowiedni zapis o pełnomocniku zawarty w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej (CEIDG),
•	wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,,
•	wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie pracodawca otrzymał w roku, w którym ubiega  się 
o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				                                              .............................................................
    miejsce i data				                                                                              podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 1

……………………………
                                                 ………………………….
…………………………..                                                                                                        (miejscowość, data)
           (dane pracodawcy)

OŚWIADCZENIE PRACODAWCY

Oświadczam, że zgodnie Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679               z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzanie danych osobowych i w spawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) oraz na podstawie przepisów ustawy z dnia            10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych, zostałam/-em poinformowana/-y, że w odniesieniu               do danych osobowych zawartych we wniosku o dofinansowanie kosztów kształcenia 

młodocianego pracownika…………………………………………………………………………….....:
              (nazwisko i imię młodocianego pracownika)

1. podstawą ich przetwarzania jest art. 6  w/w rozporządzenia,
2. celem ich przetwarzania jest realizacja obowiązku prawnego wynikającego z ustawy z dnia                       14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe dotyczącego dofinansowania kosztów kształcenia młodocianego pracownika i Rozporządzenia Rady Ministrów  z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis,
3. ich podanie jest warunkiem podjęcia i realizacji działań, których wniosek dotyczy, a konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości rozpatrzenia wniosku,
4. ich administratorem jest Burmistrz Miasta Żary z siedzibą przy pl. Rynek 1-5, 68-200 Żary,
5. będą one przechowywane przez okres niezbędny do realizacji postępowania administracyjnego wszczętego w/w wnioskiem, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie zgodnym z ustawą z dnia               14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, rozporządzeniem Ministra Kultury               i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej.

Ponadto oświadczam, że zostałam/-em poinformowana/-y o przysługującym mi prawie dostępu do w/w danych osobowych, do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, o prawie do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, o prawie do przenoszenia danych, o prawie wniesienia skargi do organu nadzorczego. 

                                                                                                 ………………………………….
                                                                                                              (podpis pracodawcy)

Załącznik nr 2

 ……………………………………….
(imię i nazwisko młodocianego pracownika)   
                                                                                                                                ………………………………….
……………………………………….                                                                                (miejscowość, data) 
                     (adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

1.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku pracodawcy:

……………………………………………………………………...............................................
(nazwa i adres pracodawcy)

2. dane osobowe, o których mowa pkt 1 podaję dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą,
3. oświadczam, że zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679                      z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzanie danych osobowych i w spawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) oraz na podstawie przepisów ustawy z dnia            10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych, zostałam/-em poinformowana/-y, że w odniesieniu               do w/w danych:
      • podstawą ich przetwarzania jest art. 6 w/w rozporządzenia,
      • celem ich przetwarzania jest realizacja obowiązku prawnego wynikającego z ustawy                       z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe dotyczącego dofinansowania kosztów kształcenia młodocianego pracownika i Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis,
      • ich podanie jest warunkiem podjęcia i realizacji działań, których wniosek dotyczy,                        a konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości rozpatrzenia wniosku,
      • ich administratorem jest Burmistrz Miasta Żary z siedzibą przy pl. Rynek 1-5, 68-200 Żary,
      • będą one przechowywane przez okres niezbędny do realizacji postępowania administracyjnego wszczętego w/w wnioskiem, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie zgodnym z ustawą z dnia             14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, rozporządzeniem Ministra Kultury              i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej.

Ponadto oświadczam, że zostałam/-em poinformowana/-y o przysługującym mi prawie dostępu do w/w danych osobowych, do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, o prawie do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, o prawie do przenoszenia danych, o prawie wniesienia skargi do organu nadzorczego. 

                                                                                                 ………………………………….
                                                                                                      (podpis młodocianego pracownika)