Burmistrz Miasta Żary  
                                      pl. Rynek 1-5
                                      68-200 Żary

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ...................................................................................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ....................................................................................................................................................

4. Numer telefonu: ...........................................................................................................................................................................

5. NIP: ….........................................................................................................…REGON…………………………………………

6. Adres do korespondencji: .............................................................................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .............................................................................................................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: ...........................................................................................................................

3. Data urodzenia młodocianego pracownika: ..................................................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ...............................................................................................................................................................................................................
 6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu, w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ........................................................................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego:………………………….

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika ........................................................, to jest ………… miesięcy ………… ..dni.
                                                                                                 od-do

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w danym zawodzie, tj.                            36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania  umowy o pracę:…………………………………………….
   ........................................................................................................................................................................................................... 
   ……………………………………………………………………………………………………………………………………...

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania określonej pracy*):

……………………………………………………………………………………………………………………………………...
    
12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: .....................................................................................

III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	kopie dokumentu potwierdzającego zatrudnienie na umowę o pracę osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej u pracodawcy,
•	kopie umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	kopię świadectwa ukończenie przez pracownika młodocianego gimnazjum lub zasadniczej szkoły zawodowej,
•	kopie świadectwa pracy młodocianego pracownika,
•	kopie świadectwa pracy poprzedniego pracodawcy – w przypadku zmiany pracodawcy w czasie trwania nauki,
•	kopie dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia - w przypadku zmiany umowy,
•	kopie dokumentu potwierdzającego zdanie egzaminu z przygotowania zawodowego przez pracownika młodocianego z wynikiem pozytywnym zgodnie z  przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania – zaświadczenie (oryginał) albo dyplom lub świadectwo,
•	aktualny wydruk z CEIDG lub wpis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności przez pracodawcę,
•	kopie dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	dokument, z którego wnika, że wniosek składany jest przez osobę uprawnioną do działania w imieniu podmiotu ubiegającego się                               o dofinansowanie, np. pełnomocnictwo – w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika lub odpowiedni zapis o pełnomocniku zawarty w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej (CEIDG),
•	wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (wnioskodawca nie jest zobowiązany  do wypełnienia części B formularza),
•	kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie pracodawca  otrzymał w roku, w którym ubiega  się 
o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				                                              .............................................................
    miejsce i data				                                                                              podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

SPEŁNIENIE OBOWIĄZKU INFORMACYJNEGO

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych                                                        (Dz. U. z 2016 r., poz. 922) Gmina Żary o statusie miejskim  informuje, że:

1.	administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Żary o statusie miejskim, pl. Rynek 1-5, 68-200 Żary,
2.	dane będą przetwarzane w celu prowadzenia postępowań administracyjnych w sprawach dofinansowania kosztów kształcenia młodocianych pracowników,
3.	dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom,
4.	obowiązek podania danych wynika z: art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe                (Dz. U. z 2017 r., poz. 59 i 949), Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r.                  w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis                     (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.),
5.	prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz 
z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze przysługuje zgodnie z art. 32 ustawy            z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.